Cerofilas

Nombre de empresa o institución donde ocurrió el incidente

Nombre división/Sección/Área o Sede

Instalación (s) donde ocurrió incidente

Fecha del Incidente

Hora del incidente

Dirección donde ocurrió el incidente (Calle, avenida, etc.)

Regíon

Notificación a terceros

Si

No

((OPRA; Bomberos, Carabineros, PDI, etc)

Nombre instituciones notificadas (Opcional)

Descripción del incidente

Detalle Equipos y/o Fuentes Involucradas (marca modelo, serie, radioisótopo, actividad)

Estado de los equipos y/o fuentes involucrados post incidente ((Protección Física y Radiológica))

Detalle los Riegos Potenciales Presentes ((EXPOSICIÓN Y/O CONTAMINACIÓN). Indicar medidas cuantitativas ej Tasa de dosis, cantidad de cuentas por segundo, descarga de efluentes m3/s ))

Consecuencias del Incidente ((Describa implicancias a personas, bienes o medio ambiente))

Acciones Tomadas ((REMOTAS Y/O PRESENCIALES): Desde el inicio del evento)

Personal a Cargo del Incidente

Sección que se notificará

OPR Responsable

Autorización (es) asociadas al incidente

Personas involucradas

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES RADIOLÓGICO